Selain menurunkan kualitas, ternyata angka kesintasan pada pasien ulkus diabetik tidaklah menggembirakan. Brennan et al., dalam laporan kohort retrospektif yang melibatkan 66.323 veteran di Amerika Serikat melaporkan angka kesintasan pasien ulkus diabetik dalam 1 tahun, 2 tahun, dan 5 tahun adalah 80,80%, 69,01%, dan menurun hingga 28,64%. Selain itu diagnosis gangren juga menjadi prediktor mortalitas pada pasien ulkus diabetik dengan HR 1,70 (95% IK: 1,57-1,83, p<0,001).[3]
Tantangan
Selain itu, salah satu tatalaksana terbaik dari ulkus diabetik adalah mencegah terjadinya ulkus diabetik itu sendiri. Hal ini dapat dilakukan melakukan manajemen faktor risiko terjadinya ulkus diabetik yang dapat dimodifikasi seperti kendali kadar glikemik, mencapai berat badan ideal menurut indeks massa tubuh, mengendalikan hipertensi, dan berhenti merokok.[4] Sedangkan masih belum didapatkan tatalaksana ulkus diabetik dengan kualitas evidence based yang baik mengingat kompleksnya patofisiologi ulkus diabetik dan kurangnya minat peneliti terhadap ulkus diabetik.[2]
Selain tantangan tersebut, pengobatan ulkus diabetik ternyata memakan biaya yang besar. Armstrong et al., mengatakan bahwa pembiayaan ulkus diabetik pada ekstremitas bawah mencapai 30% dari total pembiayaan untuk diabetes mellitus di Amerika Serikat (USD 9.000.000 -13.000.000).[5] Selain itu, faktor geografi dan lengkapnya sarana prasarana untuk melakukan pelayanan kesehatan untuk ulkus diabetik khususnya masih bervariasi di seluruh dunia, dengan di beberapa tempat, didapatkan perbedaan kualitas pelayanan ulkus diabetik yang mempengaruhi luaran kasus tersebut.[2]
Peran Nutrisi Mikronutrien pada Ulkus Diabetik
Hingga saat ini, belum didapatkan penelitian dengan nilai evidence lebih tinggi seperti meta-analisis dengan kualitas yang tinggi dalam menjawab pertanyaan klinis mengenai peran nutrisi pada penyembuhan ulkus diabetik. Hal ini disebabkan bervariasinya intervensi nutrisi yang dilakukan pada populasi yang heterogen dan perbaikan ukuran ulkus yang dilaporkan mayoritas kualitatif dan semi-kualitatif, yaitu dengan pengukuran dimensi ulkus (panjang, lebar, kedalaman) tanpa mengukur volume ulkus.[1]
Studi dalam 5 tahun terakhir lebih memfokuskan peran mikronutrien seperti zinc, magnesium, maupun vitamin D dan E sebagai antioksidan pada ulkus diabetik. Hal ini dikarenakan peran pemberian diet protein tinggi maupun kalori yang cukup (1 kcal/mL dalam bentuk minuman 400 ml sebagai suplementasi kalori terhadap penyembuhan ulkus diabetik masih diragukan (RR 0,80; 95% IK: 0,52-1,43). Namun, penelitian ini memiliki kelemahan yaitu adanya risiko bias dan memiliki bukti klinis yang rendah. [1]
Mikronutrien Mempercepat Penyembuhan Luka
Momen-Heravi et al., pada penelitian eksperimental acak ganda pada 60 pasien di Iran dengan ulkus diabetik grade III menurut klasifikasi Wagener melaporkan bahwa suplementasi zinc 220 mg (berisi 50 mg zinc elemental) selama 120 hari dapat mempercepat penyembuhan ulkus diabetik yang dibutuhkan dengan mengecilnya panjang (1.5 ± 0.7 vs. -0.9 ± 1.2 cm, p = 0.02) dan lebar ulkus (-1.4 ± 0.8 vs. -0.8 ± 1.0 cm, p = 0.02).[6]
Selain itu, penelitian eksperimental pada Klinik diabetes yang melibatkan 60 pasien pasien ulkus diabetik grade III menurut klasifikasi Wagener di Iran melaporkan bahwa suplementasi 50.000 IU vitamin D secara oral tiap 2 minggu selama 12 minggu dapat mempercepat penyembuhan ulkus diabetik yang diukur dengan menurunnya panjang (−2.1 ± 1.1 vs. −1.1 ± 1.1 cm, P = 0.001), lebar (−2.0 ± 1.2 vs. −1.1 ± 1.0 cm, P = 0.02), kedalaman (−1.0 ± 0.5 vs. −0.5 ± 0.5 cm, P=0.001), dan eritema (100% vs. 80%, P = 0.01).[7]
Afzali et al., melaporkan peran kosuplementasi vitamin E 1000 mg dan magnesium 350 mg per hari selama 12 minggu pada 57 pasien dengan ulkus diabetik grade III menurut klasifikasi Wagener di Iran melaporkan adanya perbaikan ulkus diabetik yang dinilai dari panjang (β −0.56 cm; 95% CI, −0.92, −0.20; p = 0.003), lebar (β −0.35 cm; 95% CI, −0.64, −0.05; p = 0.02), dan kedalaman (β −0.18 cm; 95% CI, −0.33, −0.02; p = 0.02). Selain itu, didapatkan perbaikan glukosa darah puasa (β −13.41 mg/dL; 95% CI, −20.96, −5.86; p = 0.001), HbA1c (β −0.32%; 95% CI, −0.48, −0.16; p < 0.003), dan resistensi insulin (β −0.60; 95% CI, −0.99, −0.20; p = 0.003).[8]
Walaupun berbagai penelitian diatas menyatakan adanya korelasi positif antara mikronutrien dengan penyembuhan luka, tetapi terbatas oleh metodologi penelitian yang lemah, risiko bias yang tinggi dan terbatasnya jumlah penelitian. Hal ini sesuai dengan penelitian tinjauan sistematik yang dilakukan Ye et al. Namun, menginterpretasi penelitian tersebut tidak bisa digeneralisasikan pada semua pasien ulkus diabetik, mengingat penelitian yang dilakukan terbatas pada grade III menurut klasifikasi Wagner dan pasien dapat datang di grade yang lebih baik maupun lebih buruk, yaitu saat terjadi gangrene.[9]
Korelasi Nutrisi, Kontrol Gula Darah, dan Penyembuhan Luka
Hal ini membuat suatu pertanyaan, bagaimanakah dengan peran asupan kalori secara umum terhadap penyembuhan luka pada ulkus diabetik. Hal ini dikarenakan salah satu terapi pasien diabetes mellitus melibatkan terapi nutrisi dengan pembatasan jumlah maksimal kalori yang dapat dikonsumsi tiap harinya untuk mencegah fluktuasi kadar glukosa darah dan pada kasus dengan penyakit ginjal diabetik, tidak jarang pembatasan jumlah protein dilakukan untuk mencegah komplikasi penyakit ginjal diabetik tahap akhir. Namun, pada kondisi diabetes dengan penyulit, seperti infeksi, ulkus diabetik, maupun pembedahan, dibutuhkan jumlah kalori dan protein yang cukup untuk mempercepat laju penyembuhan.[10]
Dalam penelitiannya, Zhang et al., melaporkan bahwa malnutrisi yang diukur dengan indeks massa tubuh (IMT) dan hipoalbuminemia merupakan suatu temuan yang umum pada pasien dengan ulkus diabetik. Hal tersebut juga memiliki korelasi terhadap derajat keparahan ulkus diabetik yang diukur dengan klasifikasi Wagener, derajat keparahan infeksi, dan luaran dalam waktu 6 bulan (p<0,001).[10]
Temuan dari Sajid et al., pada populasi pasien ulkus diabetik di fasilitas kesehatan di Pakistan melaporkan bahwa pada pasien dengan ulkus diabetik didapatkan kebutuhan protein yang lebih tinggi sesuai dengan tingkat keparahannya dan asupan protein pada pasien dengan ulkus diabetes masih belum cukup untuk memenuhi kebutuhan tersebut.[11].
Kadar Gula darah dan HbA1C Terkontrol Memiliki Prognosis Yang Lebih Baik
Selain nutrisi, rerata kadar glukosa dalam darah juga memiliki peran pada penyembuhan luka ulkus diabetik. Penelitian Xiang et al. pada subyek pasien ulkus diabetik klasifikasi Wagener 2-4 melaporkan bahwa perubahan HbA1c menuju ke rentang 7,0-8,0 memiliki hubungan terhadap luaran yang baik, dalam hal ini penyembuhan luka (OR: 3,01; 95%IK: 1,32-6,86, p=0,01).[12]
Namun, penelitian dari Fesseha et al., melaporkan bahwa perubahan HbA1c memiliki korelasi terhadap luaran yang baik pada ulkus diabetik bila kadar HbA1c awal <7,5% pada pengamatan selama 90 hari (HR: 2,07; 95% IK: 1,08-4,00, p=0,03). Hal ini membuat masih diperlukannya banyak penelitian mengenai kadar HbA1c yang ideal dalam berbagai populasi terhadap penyembuhan ulkus diabetik.[13]
Kesimpulan
Hingga saat ini, ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi jangka panjang pada diabetisi yang dapat menyebabkan morbiditas oleh karena dapat menyebabkan disabilitas (amputasi) dan mortalitas yang cukup tinggi. Selain itu, ulkus diabetik merupakan suatu masalah yang kompleks oleh karena belum terstandarisasinya pelayanan di berbagai fasilitas kesehatan, kurangnya perhatian klinisi terhadap ulkus diabetik, maupun penyembuhannya yang lama, kurang lebih 12 minggu sehingga biaya perawatan ulkus diabetik yang cukup tinggi.
Peran nutrisi diduga dapat mempercepat penyembuhan ulkus diabetik, namun studi dalam 5 tahun terakhir fokus pada peran antioksidan seperti vitamin D, E, dan mikronutrien seperti zinc dan magnesium. Baik antioksidan dan mikronutrien telah diteliti dapat memperbaiki ulkus diabetik dalam 12 minggu yang diukur dengan panjang, lebar, dan kedalaman luka.
Sedangkan faktor makronutrien secara umum telah diteliti memiliki dampak terhadap luaran ulkus diabetik, dalam hal ini adalah protein, mengingat rerata konsumsi protein pada saat terjadi ulkus lebih rendah dibandingkan kebutuhan berdasarkan beban metabolik. Selain itu, rerata kadar glukosa darah, HbA1c, juga memiliki peran terhadap prognosis ulkus diabetik walaupun masih diperlukan penelitian lebih lanjut.
Harus diperhatikan bahwa sampel penelitian mengenai ulkus diabetik sampai saat ini terbatas pada ulkus diabetik grade II-IV klasifikasi Wagener sehingga masih diperlukan lebih banyak penelitian pada ulkus diabetik tahap lain.
